Therapie Rheumatologie in Hamburg

Beim abrupten Absetzen von Romiplostim oder Eltrombopag kann es zu einem überschießenden Abfall der Thrombozytenzahl unter die Ausgangswerte kommen. Deshalb soll nach dem Absetzen die Thrombozytenzahl noch für mindestens 4 Wochen nachkontrolliert werden, siehe ITP Therapieprotokolle. Bei schweren Blutungen (WHO °III, °IV) kann mit Thrombozytenkonzentraten ein kurzfristiger Anstieg der Thrombozytenzahl und ein Sistieren der Blutung erreicht werden.

Die Patienten hatten bessere Lungenfunktionswerte, mehr symptomfreie Tage und weniger nächtliches Aufwachen und brauchten weniger b2-Mimetika. Die Abbruchrate wegen schlechter Asthmakontrolle war unter Antileukotrienen doppelt so hoch wie unter Steroiden. In der aktuellen NVL wurde hierfür die Dosisäquivalenztabelle um die Stufe »Höchstdosis« ergänzt. Die in der Tabelle 3 in derselben Spalte angegebenen Dosierungen für die verschiedenen Wirkstoffe gelten als wirkäquivalent und austauschbar.

Fachinformation: Budes® N 0,2 mg/Dosis, Druckgasinhalation, Lösung

Biochemische Tests zeigen leider, dass weder die Dosis noch die Dauer der Therapie eine exakte Aussage über das Ausmaß der Nebennieren-Insuffizienz erlauben. Neben der Studienmedikation waren keine Antiasthmatika zulässig, mit Ausnahme von Notfallmedikamenten wie kurz wirksame b2-Agonisten und systemische Glucocorticoide. Primäres Zielkriterium war die Rate an Exazerbationen, die eine systemische Steroidgabe erforderten.

• Dabei ist zu beachten, dass der Verweis auf Plasmaspiegel nicht hinreichend ist, um die Wirkstoffe BDP und Budesonid komplett aus der Hochdosistherapie zu nehmen.
• Zwei randomisierte Studien mit allerdings nur geringen Patientenzahlen zeigten höhere Langzeitremissionsraten bei der Erstlinientherapie mit Dexamethason im Vergleich zu Prednison, zur Dosierung, siehe ITP Therapieprotokolle.
• Im Unterschied zum Morbus Crohn besteht bei der Colitis ulcerosa immer eine Indikation für eine remissionserhaltende Therapie mit Aminosalicylaten beispielsweise 1,5 mg Mesalazin.
• Individuelle Gesichtspunkte wie Alter, Verletzungsanfälligkeit und psychosoziale Aspekte sollen mitberücksichtigt werden.
• Die Patienten, die Antileukotriene erhielten, hatten ein um 60 Prozent höheres Risiko für eine Exazerbation als die Patienten unter inhalativen Steroiden.
• Letztendlich zeigte sich aber, daß bei allen Weiterentwicklungen des Prednisons bzw.

Basierend auf dieser eher schwachen Evidenz sieht die Leitliniengruppe eine Indikation für Ipratropiumbromid als Zusatz oder Alternative zu SABA als Bedarfsmedikation für Kinder und Jugendliche nur, wenn Kontraindikationen gegen SABA vorliegen bzw. Relevante unerwünschte Wirkungen während der Therapie auftreten (siehe Abbildung 5). Das nicht verblindete Studiendesign der Novel START-Studie erscheint der Leitliniengruppe hilfreich, um die Population abzubilden, für die das oben beschriebene Versorgungsproblem vorliegt. Da diese Patientengruppe nicht immer eindeutig identifiziert werden kann, empfiehlt die Leitliniengruppe die Anwendung der Fixkombination in Stufe 1.

THERAPIE CHRONISCHENTZÜNDLICHER DARMERKRANKUNGEN

In der systematischen Literaturrecherche wurden mehrere systematische Übersichtsarbeiten identifiziert, die die Wirksamkeit und Sicherheit einer Therapie mit Omalizumab untersuchten 25390, 25681, 25195, 25142. Die allgemeinen Prinzipien der Intensivierung der Therapie sind in den Empfehlungen 4-8 bis 4-11 dargestellt. Darüber hinaus weist die Leitliniengruppe darauf hin, dass die Therapie mit monoklonalen Antikörpern in Stufe 5 sehr aufwändig und über einen längeren Zeitraum mit hohen Kosten verbunden ist. Vor diesem Hintergrund erachtet sie es auf Basis eines Expertenkonsenses als notwendig, dass die in der Empfehlung 4-33 genannte Dreifachkombination mit ICS höchstdosiert (siehe Tabelle 6) über drei Monate evaluiert wird, bevor die Therapie mit monoklonalen Antikörpern initiiert wird.

Auch ist der Anteil dauerhafter Remissionen nicht sehr hoch, dafür sind die Nebenwirkungen z.T. Neben den hämatologischen Nebenwirkungen sowie Übelkeit und Erbrechen wurden seltene Fälle von Blasenkrebs und sekundärer Leukämie beschrieben. Cyclophosphamid wird als Monotherapie oder in Kombination mit Prednison eingesetzt.

Deshalb wurde der Begriff „Prednisolon-Äquivalent“ geprägt, mit dem versucht wird, die Wirksamkeit und die Nebenwirkungswahrscheinlichkeit der unterschiedlichen Cortisonpräparate vergleichbar zu machen. Die JAK-Hemmer bilden neben den Biologika eine weitere Grupe der effektiven Entzündungshemmer. Sie blockieren die Wirkung definierter körpereigener Enzyme, die “Janus-Kinasen” (JAKs) genannt werden und eine zentrale Rolle im Entzündungsprozess von z.B.

• „Durch chemische Veränderungen von Prednison hat man versucht, einerseits die Wirksamkeit zu steigern, andererseits die Nebenwirkungen zu verringern“, so Karin Willoch.
• Wenn Komorbiditäten vorliegen, bei denen diese Therapien kontraindiziert oder hinsichtlich der Dosis oder der zeitlichen Anwendung limitiert sind, ist Canakinumab 150mg s.c.
• Intravenös applizierte Immunglobuline blockieren die Phagozytose von antikörperbeladenen Thrombozyten und führen zu einem raschen, aber meist nur kurzfristigen Thrombozytenanstieg.

Je jünger das Kind ist, desto eher findet sich ein akutes Auftreten der Blutungsneigung, häufig nach einem Infekt. Bei der neu diagnostizierten ITP im Kindes- und Jugendalter ohne oder mit nur milden Blutungen ist eine medikamentöse Therapie in der Regel verzichtbar. Lokal wirkt Kortison zum Beispiel in Cremes bei juckenden Hautausschlägen, in Nasensprays bei Heuschnupfen oder als Spray zum Einatmen bei Asthma.

Die unter Umständen entstehende Übertherapie derer, die auch mit SABA allein kontrolliert gewesen wären, nimmt sie in Kauf. Wenn sichergestellt werden kann, dass Patienten mit SABA allein gut kontrolliert sind und sie dies nicht häufiger als zweimal pro Woche anwenden (siehe Empfehlung 4-18), ist die Anwendung der Fixkombination aus Sicht der Leitliniengruppe nicht nötig. Bei erwachsenen Patienten soll in jeder Therapiestufe ein Bedarfsmedikament (SABA oder Fixkombination aus ICS und Formoterol) eingesetzt werden, um akut auftretende Symptome zu behandeln.

In der Folge hoffte man, durch chemische Veränderungen der Substanz einerseits die Wirksamkeit zu steigern und andererseits die Nebenwirkungen zu verringern. Auch wirklich, indem man versuchte, den Anteil der sogenannten mineralcorticoiden Wirkung zu reduzieren und die entzündungshemmende Komponente zu verstärken. Letztendlich zeigte sich aber, daß bei allen Weiterentwicklungen des Prednisons bzw. Des kurz darauf ebenfalls von Merck Darmstadt synthetisierten Prednisolons (Decortin H) ein enger Zusammenhang zwischen Wirkung und Nebenwirkungen bestand, d.h.

Patientenblätter

Mit Zunahme der Wirksamkeit kam es praktisch parallel zu einer Zunahme der Nebenwirkungen. Mit dem Prednisolon-Äquivalent wird versucht, chemisch unterschiedliche Cortisonpräparate im Hinblick auf ihre Wirksamkeit und das Nebenwirkungsrisiko vergleichbar zu machen. Apremilast wird in der Rheumatologie im Rahmen der Psoriasis-Arthritis angewandt. Apremilast hemmt die Phosphodiesterase, welche einen bestimmten Entzündungsbotenstoff produziert.

Therapieempfehlungen bei Kindern und Jugendlichen mit neu aufgetretener ITP sind in Tabelle 14 zusammengefasst. Kortikosteroide wirken immunsuppressiv und die gängige Vorstellung ist, dass sie die Bildung von Thrombozytenantikörpern hemmen. Zahlreiche ältere Studien zeigten, dass bei den allermeisten Erwachsenen mit Kortikosteroiden ein Anstieg der Thrombozytenzahl erreicht werden kann.

Wenn die Kombination aus Glucocorticoiden und Immunsuppressiva keine ausreichende Wirkung zeigt, sollte die Gabe eines gegen Tumornekrosefaktor alpha (TNF-a) gerichteten Antikörpers (Infliximab [Remicade®], Adalimumab [Humira®]) diskutiert werden. Der Wirkungsmechanismus der Anti-TNF- a-Antikörper ist weiterhin unklar. Um die Infliximab-Wirkung zu erhalten, ist eine konkomitante Immunsuppression beispielsweise mit Azathioprin erforderlich.

Inwiefern eine zusätzliche Stressdosis diese Komplikationen verstärkt können wir leider nicht mit Sicherheit sagen. Bei Patienten mit einer Glucocorticoid-Dauertherapie kann es durch das exogen zugeführte steroide shop Hormon zu einer Blockierung der CRH- und der ACTH- Produktion kommen. Dies wiederum führt zu einer Atrophie der Zona fasciculata der Nebennierenrinde und somit einer verminderten Cortisolproduktion.